D-二聚体升高的9种情形

一、静脉血栓栓塞

静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。

2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐：

• （1）临床评估低度可能患者，如 D-二聚体检测阴性，可基本除外急性 PE；
• （2）对于血流动力学不稳定的 PE 疑诊患者，D-二聚体意义不大，可直接进行 CT 肺动脉造影（CTPA）或超声心动图检查。

  二、主动脉夹层

  2017 年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出，D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层（AD）可能性增大。

  发病 24 小时内，当 D-二聚体达 0.5 mg/L 时，其诊断急性主动脉夹层（AAD）的敏感性为 100%，特异性为 67%，故可作为 AAD 诊断的排除指标。

  三、心梗

  在急性心梗（AMI）患者中可以观察到 D-二聚体的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚体的浓度较前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚体可能预示着更高的 AMI 风险。

  但其不是一个独立的预测因子，在 AMI 诊断中的敏感性与特异性尚不满意，与 AMI 预后也存在矛盾，暂不能指导治疗。

  四、溶栓治疗

  溶栓治疗D-二聚体变化的情形：

  • （1）在溶栓治疗后，D-二聚体短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；
  • （2）D-二聚体持续上升或下降缓慢，提示存在新发血栓，溶栓药物用量不足；
  • （2）D-二聚体变化不大，则可能为陈旧机化的血栓。

    急性心梗、脑梗溶栓后，D-二聚体峰值常出现在 1～6 小时，24 小时降至溶栓前水平；DVT 溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在 24 小时或以后。

    五、弥漫性血管内凝血

    弥漫性血管内凝血（DIC），特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。

    在 DIC 早期，D-二聚体即有升高，随病程发展可持续升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标，正常则除外 DIC。

    此外，纤溶标记物纤维蛋白降解产物（FDP）与 D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到 91%、94% 与 95%，故两者在国际血栓与止血协会的 DIC 诊断标准中，作为天价值指标计分项。

    六、恶性肿瘤

    肿瘤可引起 D-二聚体浓度升高，并可作为分期、预后等判断标准。

    七、肾功能不全

    肾功能不全D-二聚体变化的情形：

    • （1）估算肾小球滤过率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚体升高；
    • （2）eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚体异常；
    • （2）eGFR ＜ 15 mL/min，纤维蛋白降解减少，D-二聚体代谢半衰期延长，水平升高显著。

      肾功能异常患者多伴有 D-二聚体水平的升高，且随 eGFR 的下降，升高明显：

      八、肝病

      D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志：

      肝功不全时，由于凝血因子合成不足，导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程，D-二聚体继发升高；

      肝衰时，解毒作用下降，炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血，同时纤溶酶原激活物能力下降，也造成纤溶亢进和 D-二聚体明显升高；

      肝癌时，通过分泌促凝因子，导致纤溶亢进和 D-二聚体升高。

      九、妊娠

      在妊娠期各个阶段，均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素；生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张，在妊娠 3 个月后更为明显。

      此时很难使用 D-二聚体来判断血栓形成，更多强调的是超声等影像学检查。

      此外，某些疾病，也会引起 D-二聚体增高。

      妊高症：相较于正常孕妇，妊高征患者 D-二聚体升高更为明显，原因可能是妊高症存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化，激活了继发性纤溶系统。

      先兆子痫：先兆子痫患者 D-二聚体可达正常孕妇的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期变化最为明显，后 D-二聚体不降反升，至 4～6 周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强，导致微血管血栓与 D-二聚体增高。

      D-二聚体升高的临床应用

      目前临床 D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及 DIC 等的诊疗。

      1. 排除诊断

      根据上文，若 D-二聚体阴性，可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及 DIC 等疾病。

      2. 结合临床及其他检测结果

      若 D-二聚体阳性，则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。

      1）静脉血栓栓塞

      D-二聚体检测仅适用于急性 VTE 患者，症状超过 10 天，D-二聚体可逐渐回落。

      对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端 PE 患者，D-二聚体可不升高，评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。

      2）主动脉夹层

      对于 AD 临床评估可能性大的患者来说，D-二聚体敏感性反而下降。因此，对于疑诊 AD 患者，影像学检查必不可少。

      同样根据 2017 共识，推荐全主动脉 CTA 作为选择靠前确诊手段，因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉 CTA 时，可行 MRI 明确诊断。

      3）DIC

      根据 2017 年 DIC 诊断中国专家共识，D-二聚体升高不能直接诊断为 DIC，还需要利用积分系统（CDSS），进行原发病、临床表现、实验室指标（血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原）的动态评分。

      4）妊娠

      通常孕晚期 D-二聚体在 5 mg/L 以内可被视为无明显异常，做好出凝血监测即可；

      如果 D-二聚体大于 5 mg/L，且确定无出血风险，为预防深静脉血栓，可给予低分子肝素钠或钙治疗。

      3. 不能解释的 D-二聚体升高

      对于不能解释的 D-二聚体水平明显升高，即使不存在临床表现，也应考虑 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝肾疾病后，应高度怀疑恶性肿瘤可能。